人类的排卵过程不仅在不孕不育领域，而且在整个妇产科领域都是至关重要的，一个多世纪以来一直是成千上万个研究项目的主题。排卵的关键是触发促性腺激素、黄体生成素（LH）和促卵泡素（FSH）激增的机制，根据目前的主流观点，这是由雌二醇（E2）的持续升高引起的，在卵泡后期达到峰值。然而，最近的一项前瞻性随机研究显示，在整个卵泡期持续服用来曲唑以抑制雌二醇，对月经周期正常的妇女的排卵时间没有影响。这一观察结果使作者得出结论：雌二醇（E2）在排卵中的作用被 "误解 "了（1）。

　　迄今为止，这并不是第一个质疑雌二醇作为排卵触发器作用的文献。事实上，人们早就知道，例如，在卵巢刺激期间，在早期卵泡期可以达到超生理的E2水平，但并不触发排卵。

　　此外，当LH峰出现时，E2通常明显降低，这与E2作为触发器的理论不一致。另外，在排卵前给予外源性雌二醇，使循环E2水平增加近10倍（约13,000pmol/L），对诱发LH峰或正常月经妇女的排卵没有影响（2）。

　　促性腺激素的另一个触发因素是黄体酮。早在1964年，Buchholtz和同事（3）首次发表了一个观察结果，随后被其他人证实，即肌肉注射黄体酮会使尿液中的促性腺激素立即升高，如排卵时出现的促性腺激素峰值。Hoff等人（4）研究了排卵前几天每2小时一次的血样，孕酮在雌二醇峰值和促性腺激素升高前约12小时飙升至约0.5纳克/毫升。这与Buchholz等人（3）和Hoff等人（4）的研究一致。我们观察到，单次肌肉注射5毫克黄体酮即可触发排卵，这将使患者的循环血中黄体酮水平从卵泡期的平均水平0.63纳克/毫升上升到约1纳克/毫升（Dozortsev等，病例报告，未发表）。

　　尽管有这些和其他证据表明孕酮是排卵的真正生理触发因素，但它在排卵过程中的作用仍未被认识到，主要是因为孕酮的衍生物主要用于合成避孕制剂，而且绝大多数被认为是阻止排卵，而不是促进排卵。我们通过提供一个假想的机制来解决这一矛盾。这种机制使黄体酮在卵泡后期的狭窄窗口期作为排卵触发器，而在其他任何时间或在卵泡期给药时都能阻止排卵。我们还假设了黄体酮在排卵前的狭窄时间范围内诱发排卵的能力如何与众所周知的黄体酮阻止排卵的能力相协调。

　　让我们首先回顾一下卵泡破裂和卵母细胞恢复减数分裂之间的协调关系。这种协调关系至关重要，因为人类的卵母细胞有一个相对狭窄的受精窗口，它被定义为卵母细胞一旦受精就能发育成后代的能力（5）。从 "单精子显微注射（ICSI）"的经验来看，这个窗口在hCG 60小时后基本关闭。此外，估计可行受精的最佳窗口期只有4小时，即触发后37至41小时（5）。奇怪的是，即使在人绒毛膜促性腺激素（hCG）给药后50小时内，卵母细胞的受精能力继续增加，但其活产率却从hCG给药后41小时开始下降（5）。因此，在生理条件下，LH激增使卵细胞在促性腺激素激增后一小时内进入 "时钟 "运动，使其在可行受精窗口开始后36小时从卵泡中出现。

　　然而，只有当卵泡处于自发状态时，LH峰值才能导致卵泡及时破裂。否则，LH峰值会导致超过最佳受精窗口的延迟破裂，甚至完全不能破裂形成囊肿。另一方面，如果卵泡在LH峰之前就开始破裂（卵泡消失现象），卵泡内的卵子就会变性。因此，很明显，在卵泡内有一个可靠的证人，必须 "监测 "其完整性，并向GnRH途径的下游发出信号，表明卵泡已准备好破裂。雌二醇似乎并不适合这种监测作用，因为没有任何机制将其升高与即将发生的卵泡破裂联系起来。其作为触发信号的适宜性也是非常值得怀疑的，因为雌二醇水平在不同周期和不同患者之间有很大的差异。

　　然而，孕酮水平在整个卵泡期保持非常稳定，周期间变化不大。即使是孕酮，在卵泡期的妇女之间也没有什么变化。此外，至少有两种经过充分研究的假设机制将孕酮的升高与卵泡破裂前的准备状态联系起来。这两种机制都依赖于卵泡壁的广泛血管化现象，最终与排卵前的炎症反应有关。由于卵泡内环境的变化，一种机制推测当卵泡开始失去其完整性时，一些颗粒细胞会自发地黄素化。另一种机制是依靠一些颗粒细胞在没有黄素化的情况下增加孕酮的产生。它与发炎的卵泡中氧含量增加有关，阻止了内皮素-1对孕酮合成的持续抑制，从而导致孕酮水平升高。升高的孕酮可能通过孕酮-A受体向下丘脑发出信号，提示卵泡即将破裂。现在已知这些受体可以调节GnRH脉冲，导致LH和FSH的释放。在此，需要注意的是，孕酮水平的绝对值似乎并不像其高于平均卵泡期水平的50%或更多那样重要。

　　接下来，本文将讨论众所周知的黄体酮在避孕药中阻断排卵的特性及其作为排卵诱因的假定作用。必须认识到，由于黄体酮的口服制剂（黄体酮）吸收不良，我们已转向其合成的类似物--孕激素。孕激素类药物比黄体酮具有更高的孕激素类活性。例如，炔诺酮的活性比黄体酮高近3000倍。因此，即使在每天30微克的低剂量避孕方案中，其活性也相当于肌肉注射约90毫克的黄体酮，这至少比引起促性腺激素激增的活性高10倍（3，4，Dozortsev等，未发表）。

　　同样，在避孕药中，其他孕激素的活性也大大高于促性腺激素触发的孕酮水平。在这些活性水平下，孕酮会降低孕酮受体和促性腺激素释放激素受体的敏感性，和/或持续排泄黄体生成素和卵泡刺激素（类似于促性腺激素释放激素激动剂），干扰促性腺激素释放激素的积累达到峰值，从而阻止排卵。

　　由此可以推断，当孕酮非常低且稳定时，在卵泡期，它允许LH积累和孕酮受体变得敏感。因此，当孕酮在黄体生成素激增前约12小时上升（4），会导致LH和FSH的爆发，导致随后的排卵。另一方面，如果孕酮活动持续在高于其生理触发的水平，如服用避孕药或在妊娠期或黄体期，它导致自我和/或GnRH受体的脱敏，因此不太可能产生LH积累或其激增，这将阻止排卵。

　　因此，尽管认识到雌二醇和孕酮对LH激增都很重要，但目前仍得出结论，孕酮更适合作为雌二醇触发后促性腺激素激增的生理性触发因素。对孕酮这一新作用的认识可能为不孕症患者的临床治疗带来新的策略。